Carcinose péritonéale

État des lieux et perspectives dans la prise en charge des métastases péritonéales d’origine colorectale

State of the Art and Perspectives in the Management of Colorectal Peritoneal Metastases

Service de chirurgie digestive, hôpital Lyon Sud-hospices civils de Lyon, 165, chemin du Grand-Revoyet, F-69310 Pierre-Bénite, France

^* e-mail : vahan.kepenekian@chu-lyon.fr

Résumé

Le cancer colorectal est la deuxième cause de décès par cancer et 15 % des patients qui en sont atteints présentent des métastases péritonéales (MP) synchrones ou métachrones. Le péritoine est le site métastatique grevé du plus mauvais pronostic. Certaines caractéristiques de la tumeur primitive déterminent un surrisque de progression péritonéale précoce malgré la chimiothérapie systémique adjuvante. Le traitement et le suivi de l’ensemble de ces patients sont rendus complexes par un corpus de données contrôlées spécifiques aux MP encore limité et par la difficulté de leur détection en dehors d’une chirurgie par les examens standard d’imagerie. Les résultats récents d’essais prospectifs randomisés consacrent la prise en charge spécialisée en centre expert autant qu’ils remettent en question la chimiohyperthermie intrapéritonéale à l’oxaliplatine forte dose et courte durée. Le caractère globalement résistant des MP aux traitements systémiques confirme que l’approche locorégionale intrapéritonéale est à privilégier pour l’avenir. La PIPAC (pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy) et la chimiothérapie intrapéritonéale conventionnelle sont en cours d’évaluation dans plusieurs essais. L’immunothérapie systémique ne profite qu’à 5 % des patients atteints de cancers colorectaux métastatiques à ce jour, mais son administration intrapéritonéale bénéficie d’un potentiel d’efficacité plus important. L’évaluation clinique de ces différentes options thérapeutiques, et de leur combinaison optimale, sera soutenue par une meilleure compréhension de la biologie tumorale et le développement de nouveaux marqueurs utiles au suivi telle la mesure de l’ADN circulant.

Abstract

Colorectal cancer is the second leading cause of death from cancer and 15% of these patients have peritoneal metastasis (PM). The peritoneum is the metastatic site with the worst prognosis. Some features of the primary tumour determine an over-risk of early peritoneal progression despite systemic adjuvant chemotherapy. The treatment and follow-up of all these patients remain complex due to the still limited body of controlled data specific to PMs available and to the low sensitivity of PM detection by standard imaging procedure compared to surgical exploration. The recent results of prospective randomized trials confirm the importance of specialized treatment in expert centres and call into question the use of high-dose, short duration oxaliplatin Hyperthermic IntraPeritoneal Chemotherapy (HIPEC). The resistance of PM to systemic treatments confirms that the locoregional intraperitoneal approach is to be favoured for the future. Pressurized Intra-Peritoneal Aerosol Chemotherapy (PIPAC) and conventional intraperitoneal chemotherapy are being evaluated in several trials. Systemic immunotherapy benefits only to 5% of patients with metastatic colorectal cancer to date, but its intraperitoneal administration has a greater potential for efficacy. The clinical evaluation of these different therapeutic options and their optimal combination will be supported by a better understanding of tumour biology and the development of new markers useful for monitoring, such as the measurement of circulating DNA.