Carcinose péritoneale

Métastases péritonéales de cancer colorectal Cas particuliers : découverte peropératoire, métastases péritonéales et autres sites métastatiques, récidive après chirurgie de cytoréduction

Peritoneal Metastases of Colorectal Cancer Special cases: Intraoperative Finding, Peritoneal Metastases and other Metastatic Sites, Recurrence after Cytoreductive Surgery

¹ Service de chirurgie viscérale oncologigue,département d’anesthésie, chirurgie et interventionnel (DACI), Cancer Campus, Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, F-94805 Villejuif cedex, France
² UMR-1279, 114, Cancer Campus, Gustave-Roussy, rue Édouard-Vaillant, F-94805 Villejuif cedex, France

^* e-mail : isabelle.sourrouille@gustaveroussy.fr

Résumé

La survenue de métastases péritonéales de cancer colorectal (MPCCR) constitue un facteur péjoratif dans l’évolution du cancer colorectal, plus encore que pour les autres sites métastatiques. Leur traitement repose sur la chirurgie de cytoréduction complète (CRS). Lors de la résection de la tumeur primitive, une exploration péritonéale complète doit être systématiquement réalisée. En cas de découverte peropératoire de MPCCR, la stratégie chirurgicale doit être discutée en fonction de l’expertise locale et de l’étendue des MPCCR. Une CRS d’emblée peut éventuellement être réalisée en cas de MPCCR limitées à la zone péritumorale, sous réserve d’une exploration exhaustive réalisée par laparotomie. Dans les autres cas, le patient devrait être adressé dans un centre expert, et la CRS différée après une chimiothérapie préopératoire. La présence de métastases extrapéritonéales associées aux MPCCR est un facteur pronostique majeur. En cas de métastases hépatiques associées, la réalisation d’une chirurgie combinée est possible si à la fois la maladie péritonéale et la maladie hépatique sont peu étendues ; ce traitement apporte un bénéfice de survie par rapport au traitement systémique, malgré un risque de morbidité postopératoire plus élevé qu’en cas de CRS seule. En cas de métastases pulmonaires associées, un traitement local par thermoablation percutanée peut être envisagé, notamment chez les patients avec une maladie péritonéale limitée et sans métastases hépatiques. Après traitement chirurgical de MPCCR, une majorité de patients (plus de 80 %) présenteront une récidive qui sera exclusivement péritonéale dans un tiers des cas. Une CRS itérative est envisageable chez des patients bien sélectionnés (maladie péritonéale peu étendue, intervalle libre > 12 mois, CRS complète possible), avec des résultats de survie inférieurs à la CRS de première intention, mais meilleurs qu’en cas de chimiothérapie systémique seule.

Abstract

Peritoneal metastases (PM) greatly impair prognosis of colorectal cancer, even more than other metastatic sites. PM should be treated by complete cytoreductive surgery (CRS). Then, complete peritoneal exploration is mandatory during colorectal primary tumour resection. In case of incidental diagnosis of synchronous PM during primary tumour surgery, the strategy should be discussed according to local expertise in peritoneal surgery and peritoneal spread of the disease. Up-front concomitant CRS might be performed in case of PM limited to peritumoral area, only after a complete peritoneal exploration by laparotomy. On the contrary, patients with more extensive PM should be referred to an expert centre in peritoneal disease, to eventually perform CRS after preoperative systemic chemotherapy or to discuss loco regional treatment otherwise. Presence of extraperitoneal metastases is a major prognostic factor. In the case of liver metastases associated to PM, combined surgery is feasible, when both liver and peritoneal diseases are limited achieving survival benefit, despite increased postoperative morbidity. In the case of pulmonary metastases, local treatment using percutaneous thermoablation can be considered, especially in patients with limited peritonal disease in absence of extraperitoneal metastases. After curative intent PM surgical treatment, most of the patients (over 80%) will relapse, with isolated peritoneal recurrence in one third of them. At that time, iterative CRS can be performed in selected patients (limited peritoneal extent, disease-free interval > 12 months, complete CRS). Survival after such a surgical procedure is lower compared to first intent CRS, but better than that of patients treated with systemic chemotherapy.