Cancer du rectum en 2019

Quelle technique chirurgicale faut-il privilégier en 2019 ?

Which surgical technique should we favour in 2019?

Département de chirurgie oncologique, institut du cancer de Montpellier, Val d’Aurelle, F-34298 Montpellier, France

^* e-mail : guillaume.carrier@icm.unicancer.fr

Résumé

La chirurgie des cancers du rectum répond à des impératifs carcinologiques que sont l’exérèse totale du mésorectum (TME) et le respect de la marge de résection circonférentielle (CRM), tout en tentant de maîtriser la morbidité, l’enjeu fonctionnel et l’impact médicoéconomique. Quatre techniques s’affrontent aujourd’hui : la laparotomie, la coelioscopie qu’elle soit faite de haut en bas de façon classique (LTME) ou bien de bas en haut par voie transanale (TaTME) ou enfin la chirurgie avec assistance robotique (RTME). Cinq essais randomisés ont comparé la laparotomie à la laparoscopie sans démontrer la supériorité de la voie mini-invasive. La TaTME réalise une véritable proctectomie de bas en haut. Elle a été promue dans le but de faciliter l’abord d’un pelvis étroit particulièrement chez les hommes obèses avec un mésorectum volumineux. Elle modifie les repères du chirurgien et nécessite une learning curve au risque d’une morbidité importante et d’un mauvais résultat carcinologique. La RTME apporte de nombreux avantages : vision en 3D magnifiée, instruments articulés, aide à la dissection dans un bassin étroit. Le bénéfice est marqué chez les cas difficiles : sujets obèses, sexe masculin, anastomoses basses. Chez ces patients à haut risque chirurgical, le taux de conversion est diminué par rapport à la coelioscopie et à la nécessité de réaliser une anastomose coloanale réduite. Nous reprenons les éléments clés de la littérature pour discuter des quatre techniques. Le niveau de preuve scientifique ne permet pas de conclure sur la supériorité de l’une d’entre elles. La meilleure technique est probablement celle que possède le mieux le chirurgien. C’est pour cela que nous proposons l’ouverture d’un essai prospectif comparatif multicentrique international : RESET (REctal Surgical Evaluation Trial). Il comparera les quatre techniques chez les malades à haut risque, pris en charge par des chirurgiens expérimentés dans la technique de leur choix.

Abstract

Total mesorectal excision (TME) and circumferential resection margin (CRM) are the oncologic key points for rectal resection. Morbidity, functional outcomes and the medico-economic evaluation are other elements to consider for the decision. Four techniques are in competition: open resection, laparoscopic TME (LTME), transanal approach (TaTME) and robotic surgery (RTME). Five randomized control trial compared open resection to LTME without any result to conclude in favor of the mini-invasive procedure. TaTME allows performing a “down-to-up” proctectomy. This was described to help the surgeon in narrow pelvis especially in obese males with a bulky mesorectum. It changes anatomical patterns and the learning curve is essential to avoid serious complications and poor oncologic outcomes. RTME has many benefits like 3D high-definition views, instruments with wrist-like tip articulation, aiding dissection in narrow pelvis. These benefits are more important in difficult cases: obese patients, males, low anastomoses. In these high-risk patients, RTME conversion rate to open surgery is decreased compared to LTME, with less colo-anal anastomosis. In this article, we have discussed the four techniques through the recent literature. The low level of evidence does not allow concluding in favor of one of these four techniques. The better approach should be the one in which the surgeon is more experienced and this is the reason why we present a prospective comparative multicentric international trial, RESET (REctal Surgical Evaluation Trial). It will compare the four techniques in high-risk patients, operated with one of the four approaches according to the surgeon’s experience.