Cancer du rectum en 2019

Préservation rectale après radiochimiothérapie pour cancer du rectum

Rectal Preservation Following Radiation Therapy for Rectal Cancer

¹ Service d’oncologie radiothérapie, centre médicochirurgical Magellan, hôpital Haut-Lévêque, université de Bordeaux, avenue Magellan, F-33604 Pessac cedex, France
² Radiologie, centre médicochirurgical Magellan, hôpital Haut-Lévêque, université de Bordeaux, avenue Magellan, F-33604 Pessac cedex, France
³ Oncologie, centre médicochirurgical Magellan, hôpital Haut-Lévêque, université de Bordeaux, avenue Magellan, F-33604 Pessac cedex, France
⁴ Pathologie, centre médicochirurgical Magellan, hôpital Haut-Lévêque, université de Bordeaux, avenue Magellan, F-33604 Pessac cedex, France
⁵ Service de chirurgie, centre médicochirurgical Magellan, hôpital Haut-Lévêque, université de Bordeaux, avenue Magellan, F-33604 Pessac cedex, France

^* e-mail : veronique.vendrely@chu-bordeaux.fr

Résumé

Le traitement standard des cancers du rectum, associant radiochimiothérapie suivie d’une chirurgie radicale avec exérèse totale du mésorectum, permet d’assurer le contrôle local pelvien, au prix d’une morbidité importante et de séquelles fonctionnelles. La radiochimiothérapie permet par ailleurs de stériliser les tumeurs dans 15 à 25 % des cas selon les séries, remettant en question l’utilité d’une chirurgie radicale chez les patients bons répondeurs. Deux stratégies de préservation d’organe tendent à se développer : une stratégie de surveillance attentive ou watch and wait, qui repose sur l’évaluation clinique et radiologique de la réponse complète, ou une stratégie d’exérèse locale qui permet d’inclure les patients en réponse subcomplète. Les essais actuels évaluent différentes stratégies d’optimisation de la réponse par intensification de la chimiothérapie ou escalade de dose en radiothérapie. De nombreuses questions restent néanmoins à résoudre quant à la définition de la réponse complète, la stratégie de surveillance, la morbidité de la chirurgie de rattrapage en cas de récidive ainsi que les résultats oncologiques et fonctionnels à long terme.

Abstract

Standard treatment consisting of chemoradiotherapy followed by radical surgery with total mesorectal excision, results in good oncologic local control but has high morbidity and poor functional results. Since chemoradiotherapy results in 15 to 25% pathological complete response, radical surgery has been recently debated for good responders after chemoradiotherapy. Two organ preservation strategies are available: a watch and wait strategy, requiring an accurate clinical and radiological definition of complete response and a local excision strategy including patients with sub-complete response. Ongoing trials focus on response optimization by chemotherapy intensification or radiotherapy dose escalation. However, many questions are still to be answered regarding definition of complete response, follow-up strategy, morbidity of salvage surgery in case of recurrence as well as long-term oncological and functional results.