Séquelles de la chirurgie colorectale

Fistule d’anastomose colorectale et coloanale : quel traitement ?

Which Treatment for Colorectal and Coloanal Anastomotic Leakage?

Service de chirurgie colorectale, pôle des maladies de l’appareil digestif, hôpital Beaujon, Assistance publique–Hôpitaux de Paris (AP–HP), université Denis-Diderot (Paris-VII), 100, boulevard du Général-Leclerc, F-92118 Clichy cedex, France

^* e-mail : yves.panis@aphp.fr

Résumé

En raison d’un taux important de fistule anastomotique (FA) après anastomose coloanale ou colorectale, la prise en charge optimale de cette complication est primordiale. L’objectif de cette mise au point était d’évaluer les moyens de prévention pouvant être mis en place afin d’éviter les FA et les traitements disponibles. Le premier moyen de prévention des fistules et de leurs complications, à mettre en place lors de la chirurgie, est la réalisation d’une stomie de dérivation. Celle-ci est indiquée en cas d’anastomose sousdouglassienne. Sa réalisation systématique permet de diminuer le taux de stomie définitive et d’éviter une possible réintervention en cas de fistule. Les traitements locaux peuvent être utiles en cas d’abcès pelvien ou de fistule rectovaginale associée. Le drainage radiologique semble avoir une bonne efficacité lors de prise en charge de la FA en phase aiguë et offre l’avantage de ne pas agrandir le défect anastomotique, contrairement au drainage transanal. En cas de péritonite, lors de la réintervention en urgence, la conservation anastomotique avec lavage–drainage semble être une option valable et permet de diminuer le taux de stomie définitive, mais une intervention de Hartmann est parfois nécessaire. À distance de l’intervention, lorsque les complications septiques sont contrôlées, la cicatrisation du trajet de FA est obtenue dans les six mois pour la majorité des patients. Pour les autres patients, nous avons l’habitude de réaliser le rétablissement de continuité à six mois (même en cas de trajet fistuleux persistant) si absence de sténose et de large cavité abcédée présacré. Cette stratégie permet dans plus de 80 % des cas d’éviter une réintervention par voie abdominale pour réalisation d’une nouvelle anastomose, qui reste indiquée en cas d’échec des techniques précédemment décrites.

Abstract

Pelvic coloanal or colorectal anastomoses following proctectomy are associated to a high risk of anastomotic leakage (AL), and the management of this complication is essential. This review aimed to assess available techniques for AL prevention and management. The first mean to prevent leakage and its complications, is to realize a protective stoma during surgery. Systematic realization reduces the definitive stoma rate and reduces the risk of reoperation. Local treatments are available in case of pelvic abscess or associated rectovaginal fistula. Radiological drainage seems to have good efficacy in acute AL management and avoids AL enlargement, as opposed to transanal drainage. In case of peritonitis, during the emergency surgery, an abdominal drainage with anastomotic preservation seems to be a valid option and allows reducing the definitive stoma rate, as compared to a Hartmann’s procedure. After the management of AL acute septic complications, AL tract healing is observed during the six months following primary surgery in the majority of patients. In patients with persistent AL tract, our policy call for a diverting stoma reversal at 6 months after surgery, despite persistent of AL tract. This strategy allows in 80% of cases to avoid an abdominal re-intervention with redoanastomosis, which is still indicated in cases of failure of previously described techniques