Laparoscopic Ileocecal Resection versus Infliximab for Terminal Ileitis in Crohn’s Disease: a Randomized, Controlled, Open-Label, Multicentre Trial Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2:785–92

Service de chirurgie colorectale, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, F-92110 Clichy, France

^* e-mail : yves.panis@aphp.fr

Résumé

Introduction : Le traitement des patients avec maladie de Crohn iléocæcale qui n’ont pas répondu aux traitements conventionnels est habituellement une escalade vers les traitements biologiques, mais la chirurgie peut aussi offrir d’excellents résultats à court et long termes. Nous avons comparé la résection iléocæcale laparoscopique et l’infliximab pour évaluer comment ils affectent la qualité de vie relative à l’état de santé.

Matériels et méthodes : Dans cette étude randomisée avec 29 hôpitaux universitaires et centres tertiaires en Hollande et en Grande-Bretagne, les patients adultes avec atteinte iléocæcale non sténosante de Crohn pour laquelle un traitement conventionnel a échoué ont été randomisés (1:1) par un système Internet minimisant les risques de biais entre centres et du fait d’une atteinte anopérinéale entre résection iléocæcale laparoscopique et infliximab. Les patients éligibles étaient âgés de 18 à 80 ans, avaient une maladie de Crohn active du grêle terminale et ne répondaient pas à au moins trois mois de traitement par corticoïdes, thiopurines ou méthotrexate. Les patients avec une atteinte de plus de 40 cm ou un abcès intra-abdominal ont été exclus. Le critère de jugement principal était la qualité de vie à partir du questionnaire IBDQ à 12 mois. Les critères de jugement secondaires étaient la qualité de vie mesurée par le SF-36 et ses composantes physique et mentale, le nombre de jours d’invalidité pour une vie sociale normale et de maladie, la morbidité (traitements complémentaires et réadmission à l’hôpital), l’image de soi et le résultat cosmétique. L’analyse du critère de jugement principal était faite en intention de traitement et les études de sécurité avec une analyse perprotocole. Cet essai était enregistré dans le registre des essais hollandais (NTR1150).

Résultats : Entre le 2 mai 2008 et le 14 octobre 2015, 73 patients ont été randomisés dans le groupe résection et 70 dans le groupe infliximab. Après correction des différences basales, le score IBDQ moyen était de 178,1 (IC 95 % : [171,1–185,0]) dans le groupe résection versus 172,0 : [164,3–179,6] dans le groupe infliximab (différence moyenne : 6,1 points ; IC 95 % : [–4,2 à 16,4] ; p = 0,25). À 12 mois, le score SF36 moyen était de 112,1 (IC 95 % : [108,0–116,2]) dans le groupe résection versus 106,5 : [102,1–110,9] dans le groupe infliximab (différence moyenne : 5,6 ; IC 95 % : [–0,4 à 11,6]), le score moyen de composante physique était de 47,7 (45,7–49,7) versus 44,6 (42,5–46,8 ; différence moyenne : 3,1, 4,2 à 6,0), et le score moyen de composante mental était de 49,5 (47,0–52,1) versus 46,1 (43,3–48,9 ; différence moyenne : 3,5, –0,3 à 7,3). Le nombre moyen de jours de maladies était de 3,4 jours (ET : 7,1) dans le groupe résection versus 1,4 jour (4,7) dans le groupe infliximab (p < 0,0001) et de jours incapables de participer à une vie sociale de 1,8 jour (6,3) versus 1,1 jour (4,5 ; p = 0,20), et de jours à l’hôpital était de 6,5 jours (3,8) versus 6,8 jours (3,2 ; p = 0,84), et le nombre de patients ayant une réadmission non programmée à l’hôpital de 13 (18 %) sur 73 versus 15 (21 %) sur 70 (p = 0,68). Le score moyen d’image corporelle chez les patients après résection était de 16,0 (IC 95 % : [15,2–16,8]) au départ versus 17,8 (17,1–18,4) à 12 mois, le score esthétique moyen de 17,6 (16,6–18,6) versus 18,6 (17,6–19,6). Les complications liées à la chirurgie classée Clavien-Dindo IIIa ou plus étaient observées chez quatre patients du groupe résection. Les complications sévères étaient observées chez deux patients du groupe infliximab. Après un suivi moyen de quatre ans (IQR : 2–6), 26 (37 %) des 70 patients du groupe infliximab avaient une résection, et 19 (26 %) des 73 patients du groupe résection recevaient un anti-TNF.

Conclusion : La résection laparoscopique chez les patients ayant une atteinte limitée du grêle terminale (< 40 cm), non sténosante, de maladie de Crohn iléocæcale, pour lesquels un traitement conventionnel a échoué, pourrait être une indication alternative raisonnable à un traitement par infliximab.

Abstract

Background : Patients with ileocaecal Crohn’s disease who have not responded to conventional therapy are commonly treated with biological agents, but surgery can also offer excellent short-term and long-term results. We compared laparoscopic ileocaecal resection with infliximab to assess how they affect health-related quality of life.

Methods : In this randomised, controlled, open-label trial, adults with non-stricturing, ileocaecal Crohn’s disease, in whom conventional therapy has failed were randomly allocated (1:1) from 29 teaching hospitals and tertiary care centres in the Netherlands and the UK, by an internet randomisation module with biased-coin minimisation for participating centres and perianal fistula to receive laparoscopic ileocaecal resection or infliximab. Eligible patients were aged 18–80 years, had active Crohn’s disease of the terminal ileum, and had not responded to at least 3 months of conventional therapy with glucocorticosteroids, thiopurines, or methotrexate. Patients with diseased terminal ileum longer than 40 cm or abdominal abscesses were excluded. The primary outcome was quality of life on the Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) at 12 months. Secondary outcomes were general quality of life, measured by the Short Form-36 (SF-36) health survey and its physical and mental component subscales, days unable to participate in social life, days on sick leave, morbidity (additional procedures and hospital admissions), and body image and cosmesis. Analyses of the primary outcome were done in the intention-to-treat population, and safety analyses were done in the per-protocol population. This trial is registered at the Dutch Trial Registry (NTR1150).

Findings : Between May 2, 2008 and October 14, 2015, 73 patients were allocated to have resection and 70 to receive infliximab. Corrected for baseline differences, the mean IBDQ score at 12 months was 178.1 (95% confidence interval, CI: [171.1–185.0]) in the resection group versus 172.0 (164.3–179.6) in the infliximab group (mean difference: 6.1 points; 95% CI: [–4.2 to 16.4]; P = 0.25). At 12 months, the mean SF-36 total score was 112.1 (95% CI: [108.0–116.2]) in the resection group versus 106.5 (102.1–110.9) in the infliximab group (mean difference: 5.6; 95% CI: [–0.4 to 11.6]), the mean physical component score was 47.7 (45.7–49.7) versus 44.6 (42.5–46.8; mean difference: 3.1, 4.2 to 6.0), and the mean mental component score was 49.5 (47.0–52.1) versus 46.1 (43.3–48.9; mean difference 3.5, –0.3 to 7.3). Mean numbers of days of sick leave were 3.4 days (standard deviation, SD: 7.1) in the resection group versus 1.4 day (4.7) in the infliximab group (P < 0.0001), days not able to take part in social life were 1.8 day (6.3) versus 1.1 day (4.5; P = 0.20), days of scheduled hospital admission were 6.5 days (3.8) versus 6.8 days (3.2; P = 0.84), and the number of patients who had unscheduled hospital admissions were 13 (18%) of 73 versus 15 (21%) of 70 (P = 0.68). Body image scale mean scores in the patients who had resection were 16.0; (95% CI: [15.2–16.8]) at baseline versus 17.8 (17.1–18.4) at 12 months, and cosmetic scale mean scores were 17.6 (16.6–18.6) versus 18.6 (17.6–19.6). Surgical intervention-related complications classified as IIIa or worse on the Clavien-Dindo scale occurred in four patients in the resection group. Treatment-related serious adverse events occurred in two patients in the infliximab group. During a median follow-up of 4 years (interquartile range, IQR: 2–6), 26 (37%) of 70 patients in the infliximab group had resection and 19 (26%) of 73 patients in the resection group received anti-TNF.

Interpretation : Laparoscopic resection in patients with limited (diseased terminal ileum < 40 cm), non-stricturing, ileocaecal Crohn’s disease in whom conventional therapy has failed could be considered a reasonable alternative to infliximab therapy.