Rullier E, Rouanet P, Tuech JJ, et al. (2017) Organ preservation for rectal cancer (GRECCAR 2): A prospective, randomised, openlabel, multicentre, phase 3 trial. Lancet 390:469–79

Service de chirurgie générale et digestive, hôpital Saint-Antoine (AP-HP), université Paris-VI, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, F-75012 Paris, France

^* e-mail : jeremie.lefevre@aphp.fr

Résumé

Objectif : Le traitement conservateur du rectum est une prise en charge qui pourrait être proposée aux patients répondant bien au traitement néoadjuvant du cancer du rectum afin d’éviter la morbidité et les conséquences d’une chirurgie non conservatrice. L’objectif de cette étude était de comparer exérèse locale (EL) à la proctectomie avec exérèse totale du mésorectum (TME) chez les patients ayant une bonne réponse à la radiochimiothérapie néoadjuvante pour cancer du bas rectum.

Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude ouverte prospective, randomisée, multicentrique, de phase III, menée dans 15 centres français experts dans le traitement du cancer du rectum. Les patients majeurs présentant une tumeur du bas rectum de stade T2–T3, de 4 cm maximum, ayant une bonne réponse clinique à la radiochimiothérapie néoadjuvante (tumeur résiduelle ≤ 2 cm) ont été randomisés avant la chirurgie dans l’un des deux groupes : EL ou proctectomie avec TME. La randomisation informatique était non stratifiée et réalisée par bloc de huit. Dans le groupe EL, une TME complémentaire était réalisée si la tumeur était classée ypT2- 3. Le critère de jugement principal était un critère composite regroupant : le décès, la récidive, la morbidité et les complications deux ans après la chirurgie. L’analyse a été construite pour montrer la supériorité de l’EL par rapport à la proctectomie avec TME en intention de traiter modifiée (avec un pourcentage attendu de patients ayant au moins un événement de 25 vs 60 % pour la supériorité).

Résultats : Cent quatre-vingt-six patients traités par radiochimiothérapie ont été inclus dans l’étude entre le 1^er mars 2007 et le 24 septembre 2012. Cent quarante-huit patients bons répondeurs ont été randomisés pour la chirurgie, 3 ont été exclus (maladie métastatique, tumeur à plus de 8 cm de la marge anale, refus de consentement) et 145 ont été analysés : 74 dans le groupe EL, 71 dans le groupe proctectomie avec TME. Vingt-six patients du groupe EL ont eu une chirurgie complémentaire avec TME. À deux ans, dans la population en intention de traiter modifiée, au moins un événement du critère de jugement principal est survenu chez 41 patients sur 73 (56 %) du groupe EL et 33 patients sur 69 (48 %) du groupe proctectomie avec TME (odds ratio : 1,33 ; 95 % IC : 0,62–2,86 ; p = 0,43). Dans l’analyse en intention de traiter modifiée, il n’y avait pas de différence entre les deux groupes pour tous les éléments du critère de jugement principal, et la supériorité de l’EL par rapport à la TME n’a pas pu être montrée.

Conclusion : Nous n’avons pas pu montrer la supériorité du traitement conservateur par rapport à la proctectomie avec TME, en raison d’un grand nombre de patients du groupe traitement conservateur qui ont eu une TME complémentaire. Cela a probablement conduit à augmenter la morbidité et les complications et a ainsi limité les avantages potentiels du traitement conservateur. Une meilleure sélection des patients nécessitant réellement une TME permettrait d’améliorer la stratégie de prise en charge.

Abstract

Background: Organ preservation is a concept proposed for patients with rectal cancer after a good clinical response to neoadjuvant chemotherapy, to potentially avoid morbidity and side-effects of rectal excision. The objective of this study was to compare local excision and total mesorectal excision in patients with a good response after chemoradiotherapy for lower rectal cancer.

Methods: We did a prospective, randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial at 15 tertiary centres in France that were experts in the treatment of rectal cancer. Patients aged 18 years and older with the stage T2T3 lower rectal carcinoma, of maximum size 4 cm, who had a good clinical response to neoadjuvant chemoradiotherapy (residual tumour ≤ 2 cm) were centrally and randomly assigned by the surgeon before surgery to either local excision or total mesorectal excision surgery. Randomisation, which was done via the internet, was not stratified and used permuted blocks of size eight. In the local excision group, a completion total mesorectal excision was required if tumour stage was ypT2–3. The primary endpoint was a composite outcome of death, recurrence, morbidity and side-effects at 2 years after surgery, to show superiority of local excision over total mesorectal excision in the modified intention-to-treat (ITT) population (expected proportions of patients having at least one event were 25% vs. 60% for superiority). This trial was registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00427375.

Findings: From March 1, 2007 to Sept 24, 2012, 186 patients received chemoradiotherapy and were enrolled in the study. 148 good clinical responders were randomly assigned for treatment, three were excluded (because they had metastatic disease, tumour > 8 cm from anal verge, and withdrew consent), and 145 were analysed: 74 in the local excision group and 71 in the total mesorectal excision group. In the local excision group, 26 patients had a completion total mesorectal excision. At 2 years in the modified ITT population, one or more events from the composite primary outcome occurred in 41 (56 %) of 73 patients in the local excision group and 33 (48%) of 69 in the total mesorectal excision group (odds ratio 1.33, 95% CI 0.62-2.86; p = 0.43). In the modified ITT analysis, there was no difference between the groups in all components of the composite outcome, and superiority was not shown for local excision over total mesorectal excision.

Interpretation: We failed to show superiority of local excision over total mesorectal excision, because many patients in the local excision group received a completion total mesorectal excision that probably increased morbidity and sideeffects, and compromised the potential advantages of local excision. A better patient selection to avoid unnecessary completion total mesorectal excision could improve the strategy.