Renehan AG, Malcomson L, Emsley R, et al (2016) Watch-and-wait approach versus surgical resection after chemoradiotherapy for patients with rectal cancer (the OnCoRe project): a propensity-score matched cohort analysis. Lancet Oncol 17:174-83

Service de gastroentérologie et cancérologie digestive, hôpital Avicenne, 125 rue de Stalingrad, F-93009 Bobigny cedex  

^* e-mail : thomas.aparicio@aphp.fr

Résumé

Rationnel : L'induction d'une réponse clinique complète avec la radiochimiothérapie, suivie d'un suivi par une stratégie « observer et attendre » a émergé comme une option thérapeutique chez les patients atteints de cancer du rectum. Nous avons cherché à remédier à la pénurie de preuves concernant la sûreté de la stratégie « observer et attendre » en comparant les résultats oncologiques entre les patients pris en charge avec une stratégie « observer et attendre » qui ont eu une réponse complète et ceux qui ont eu une résection chirurgicale (traitement de référence).

Méthodes : L'étude OnCoRe était une étude de cohorte ayant inclus les patients de tout âge avec un adénocarcinome du rectum sans métastases traité par une radiochimiothérapie (45 Gy en 25 fractions associés à une chimiothérapie par fluoropyrimidine) dans un centre tertiaire à Manchester entre janvier 2011 et avril 2013. Les patients qui avaient une réponse clinique complète se voyaient proposer une stratégie « observer et attendre » et les patients qui n'avaient pas de réponse clinique complète se voyaient proposer une résection chirurgicale s'ils étaient éligibles. Nous avons inclus les patients avec une réponse clinique complète pris en charge par une stratégie « observer et attendre » entre mars 2005 et janvier 2015 dans trois centres régionaux de traitement du cancer du Royaume-Uni, dont les détails ont été obtenus à l'aide d'un registre. Pour les analyses comparatives, nous avons apparié les patients de la cohorte « observer et attendre » en utilisant un score de propension incluant le stade T, l'âge et le statut de performance. Le critère de jugement principal était la survie sans récidive n'incluant pas la repousse locale calculée depuis la date de début de la radiochimiothérapie. Les critères de jugement secondaires étaient la survie globale et la survie sans colostomie. Nous avons utilisé une valeur de p inférieur à 0,01 pour établir la significativité dans les analyses comparatives.

Résultats : Deux cent cinquante-neuf patients ont été inclus dans la cohorte de notre centre tertiaire de Manchester, 228 de ceux-ci ont eu une résection chirurgicale dans leur hôpital de secteur et 31 qui avaient eu une réponse clinique complète ont été traités selon la stratégie « observer et attendre ». Quatre-vingt-dix-huit patients supplémentaires ont été ajoutés au groupe « observer et attendre » issu du registre. Parmi les 129 patients traités selon la stratégie « observer et attendre » (suivi médian de 33 mois [extrêmes 19–43]), 44 (34 %) ont eu une repousse locale (taux actuariel à trois ans de 38 % [95 % IC 30–48]) ; 36 (88 %) des 41 patients avec une récidive non métastatique ont eu une chirurgie de rattrapage. Dans l'analyse appariée (109 patients dans chaque groupe), il n'y avait pas de différence pour la survie sans récidive n'incluant pas la repousse locale à trois ans entre le groupe traité selon la stratégie « observer et attendre » et le groupe traité par résection chirurgicale (88 % [95 % CI 75–94] dans le groupe « observer et attendre » vs 78 % [63–87] dans le groupe résection chirurgicale ; p=0,043). De même, aucune différence pour la survie globale à trois ans n'était observée (96 % [88–98] vs 87 % [77–93] ; p=0,024). En revanche, les patients traités par la stratégie « observer et attendre » avaient significativement une meilleure survie sans colostomie à trois ans que ceux traités par résection chirurgicale (74 % [95 % CI 64–82] vs 47 % [37–57] ; hazard ratio 0,445 [95 % IC 0,31–0,63 ; p<0,0001), avec une différence absolue de 26 % (95 % CI 13–39) de patients qui ont évité une colostomie définitive à trois ans entre les deux groupes.

Conclusion : Une proportion non négligeable de patients avec un cancer du rectum traités selon la stratégie « observer et attendre » évitent une chirurgie majeure et une colostomie permanente sans altérer les résultats oncologiques à trois ans. Ces données devraient être prises en compte lors de la prise de décision au décours de la radiochimiothérapie.

Abstract

Background : Induction of a clinical complete response with chemoradiotherapy, followed by observation via a watch-and-wait approach, has emerged as a management option for patients with rectal cancer. We aimed to address the shortage of evidence regarding the safety of the watch-and-wait approach by comparing oncological outcomes between patients managed by watch-and-wait who achieved a clinical complete response and those who had surgical resection (standard care).

Methods : The study “Oncological outcomes after clinical complete response in patients with rectal cancer” (OnCoRe) was a propensity-score matched cohort analysis study, that included patients of all ages diagnosed with rectal adenocarcinoma without distant metastases who had received preoperative chemoradiotherapy (45 Gy in 25 daily fractions with concurrent fluoropyrimidine-based chemotherapy) at a tertiary cancer centre in Manchester, UK, between January 14, 2011, and April 15, 2013. Patients who had a clinical complete response were offered management with the watch-and-wait approach, and patients who did not have a complete clinical response were offered surgical resection if eligible. We also included patients with a clinical complete response managed by watch-and-wait between March 10, 2005, and January 21, 2015, across three neighbouring UK regional cancer centres, whose details were obtained through a registry. For comparative analyses, we derived one-to-one paired cohorts of watch-and-wait versus surgical resection using propensity-score matching (including T stage, age and performance status). The primary endpoint was non-regrowth disease-free survival from the date that chemoradiotherapy was started, and secondary endpoints were overall survival, and colostomy-free survival. We used a conservative p value of less than 0.01 to indicate statistical significance in the comparative analyses.

Findings : 259 patients were included in our Manchester tertiary cancer centre cohort, 228 of whom underwent surgical resection at referring hospitals and 31 of whom had a clinical complete response, managed by watch-and-wait. A further 98 patients were added to the watch-and-wait group via the registry. Of the 129 patients managed by watch-and-wait (median follow-up 33 months [IQR 19–43]), 44 (34%) had local regrowths (3-year actuarial rate 38% [95% CI 30–48]); 36 (88%) of 41 patients with non-metastatic local regrowths were salvaged. In the matched analyses (109 patients in each treatment group), no differences in 3-year non-regrowth disease-free survival were noted between watch-and-wait and surgical resection (88% [95% CI 75–94] with watch-and-wait vs 78% [63–87] with surgical resection; time-varying p=0·043). Similarly, no difference in 3-year overall survival was noted (96% [88–98] vs 87% [77–93]; time-varying p=0.024). By contrast, patients managed by watch-and-wait had significantly better 3-year colostomy-free survival than did those who had surgical resection (74% [95% CI 64–82] vs 47% [37–57]; hazard ratio 0·445 [95% CI 0.31–0.63; p<0.0001), with a 26% (95% CI 13–39) absolute difference in patients who avoided permanent colostomy at 3 years between treatment groups.

Interpretation : A substantial proportion of patients with rectal cancer managed by watch-and-wait avoided major surgery and averted permanent colostomy without loss of oncological safety at 3 years. These findings should inform decision making at the outset of chemoradiotherapy.