Recommandations pour la pratique clinique. Cancer du rectum

Question 5. Quelle est la place du traitement local ou de la simple surveillance après radiochimiotherapie neoadjuvante ?

¹ Service de chirurgie colorectale, Pôle des Maladies de l'Appareil Digestif, Hôpital Beaujon – Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (APHP), Université Paris VII (Denis Diderot), 100, boulevard du Général Leclerc, 92110 Clichy, France
² Service de chirurgie digestive, Hôpital St André, CHU Bordeaux, 1, rue Jean Burguet, 33000 Bordeaux, France
³ Service d'oncologie médicale, Hôpital Henri Mondor, APHP, 51, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil, France
⁴ Service d'endoscopie, Hôpital Beaujon, APHP, 100, boulevard du Général Leclerc, 92110 Clichy, France
⁵ Service de radiologie, Hôpital Beaujon, APHP, 100 boulevard du Général Leclerc, 92110 Clichy, France

^* e-mail : leon.maggiori@bjn.aphp.fr

Résumé

La réalisation d'une radiochimiothérapie néoadjuvante pour cancer du rectum va permettre une réponse clinique complète de la tumeur dans 10 à 20% des cas. Cette notion, associée à l'importance de la morbidité postopératoire et des séquelles fonctionnelles digestives et sexuelles de la proctectomie avec exérèse du mésorectum a conduit certains auteurs à proposer des stratégies alternatives dont l'objectif est d'éviter cette chirurgie radicale chez les patients en réponse complète à la radiochimiothérapie. Ainsi l'équipe Brésilienne d'Habr-Gama a proposé une stratégie de surveillance simple en cas de réponse histologique complète. Malheureusement, les excellents résultats rapportés par cette équipe n'ont fait l'objet d'aucun essai randomisé à ce jour et ne sont pas toujours reproductibles. Ceci étant probablement du à l'absence de stratégie diagnostique permettant à ce jour de prédire efficacement la réponse histologique tumorale à la radiochimiothérapie. La deuxième stratégie consiste en une exérèse locale de la cicatrice tumorale. Cette stratégie présente l'avantage d'obtenir un examen histologique permettant éventuellement de proposer une chirurgie de sauvetage en cas de critères de mauvais pronostic. Si la proctectomie avec exérèse totale du mesorectum reste aujourd'hui le standard quelle que soit la réponse tumorale à la radiochimiothérapie néoadjuvante, les résultats satisfaisant de plusieurs essais de phase II incitent à proposer la stratégie d'exérèse locale en cas de suspicion de réponse complète chez des malades très sélectionnés, inapte ou refusant un traitement radical.

Abstract

Neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer is associated with a 10 to 20 % rate of complete tumoral response. This, along with the high mordidity rate and long term digestive and sexual disorders associated with total mesorectal excision (TME), led some authors to propose some alternative strategies aimed to allow rectal preservation. Therefore, the Brazilian team of Habr-Gama proposed a strategy of “watch & wait” after complete clinical response. Unfortunately, their excellent reported results are not always reproducible and no randomized control trial is still available. This might be explained by the absence of clear diagnostic strategy to assess the tumoral response. The second strategy consists in a transanal excision of the tumoral scar, which allows a pathologic assessment of the tumoral residue, which might lead to a salvage surgery in cases of unfavorable prognosis criteria. If TME is still the gold standard, irrespective of the tumoral response to chemoradiotherapy , the satisfactory results of phase II studies might lead to propose this strategy in carefully selected patients, unfit or refusing radical surgery.